Холецистит - воспаление желчного пузыря. Это заболевание весьма распространено, чаще встречается у взрослых, в среднем возрасте, преимущественно у женщин. Холециститы подразделяются на острый и хронический.
Хронический холецистит характеризуется длительным, монотонным течением, чередованием обострений с периодами ремиссии.
Причинами обострений могут быть нарушения питания - злоупотребление жирной, жареной пищей, копченостями, пряностями, острыми приправами, алкогольными напитками, тяжелая физическая работа, присоединение острых кишечных инфекций, переохлаждение.
Причины хронического холецистита
Хронический холецистит может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоятельно и постепенно. В возникновении хронического холецистита наибольшее значение имеют различные инфекции, в частности кишечные палочки, брюшнотифозные и паратифозные палочки, стрептококки, стафилококки и энтерококки.
Характерно, что хронический холецистит может развиваться через несколько лет после перенесенного брюшного тифа, так как брюшнотифозные палочки могут Длительное время сохраняться в желчи; являющейся для них хорошей питательной средой. Этиологическая роль инфекции в возникновении холецистита доказывается бактериологическим исследованием микробной флоры пузырной желчи, полученной во время операции или при дуоденальном зондировании.
Инфекция может проникать в желчный пузырь тремя путями: 1) Энтерогенным, сходящим путем из кишечника, при этом большое значение приписывают состоянию сфинктера Одди, замыкающего просвет общего желчного протока - нарушение замыкательной функции этого сфинктера и приводит к проникновению инфекции в желчные, пути. 2) Гематогенным, из отдаленных очагов инфекции - миндалины, кариозные зубы и др. микробы попадают в кровь, откуда при повреждении барьерной функции печеночных и ретикулоэндотелиальных элементов печени в желчный пузырь. 3) Лимфогенным путем.
Попадание микробной флоры в желчный пузырь обычно еще не приводит к воспалительному процессу; важным предрасполагающим фактором возникновения холецистита является застой желчи в желчном пузыре. К застою желчи могут приводить камни, вызывая спазм желчного пузыря и протоков, или их закупорку; кроме того, они облегчают проникновение инфекции в стенки пузыря и протоков, травмируя их слизистую оболочку. К застою желчи могут приводить также сдавливания и перегибы желчевыводящих протоков, дискинезии желчного пузыря и протоков - под влиянием различных психо-эмоциональных элементов. Застою желчи в желчном пузыре также способствуют опущение внутренностей, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи, привычные запоры и др. Изложенное объясняет, почему холецистит чаще встречается у женщин.
Большое значение имеют нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, особенно желудочная ахилия. Недостаток соляной кислоты в желудке может способствовать проникновению микробов, в норме обезвреживаемых желудочным соком, в верхний отрезок кишечника, а оттуда - в желчные пути. Способствуют развитию болезни также острые и хронические энтериты и колиты. Нередко холециститы развиваются как последствие острых гепатитов, в результате нарушения так называемой «барьерной функции» печени и проникновения в желчные пути инфекций из крови. Известна роль в этиологии холецистита и простейших - протозойные - лямблии, глистная инвазия - аскариды, присасываясь к слизистой оболочки желчного пузыря, вызывает ее травматизацию.
В возникновении холецистита большое значение имеет также аутолитическое поражение слизистой оболочки желчного пузыря при забросе панкреатического сока, при дискинезии желчных путей или желчного пузыря с последующим активированием трипсина цитокиназами. Часто повторяясь, рефлюкс панкреатического сока в желчном пути может создавать, почву для последующего их инфицирования, а также поддерживать воспалительный процесс.
Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре является переедание, особенно прием очень жирной и острой пищи, общее переохлаждение, острый воспалительный процесс в другом органе.
Признаки и симптомы холецистита
Основное проявление холецистита как у взрослых, так и у детей - болевой симптом. Больные ощущают тупые ноющие боли в области правого подреберья, которые обычно возникают через 1-3 ч после приема обильной, особенно жирной пищи и жареных блюд. Боли иррадиируют в верх, в область правого плеча, шеи, лопатки, порой в левое подреберье. Боль усиливается при физической нагрузке, тряске, после приема острых закусок, вина и пива. При сочетании холецистита с желчнокаменной болезнью могут появляться резкие боли по типу желчной колики.
Наряду с болями возникают диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, вздутие живота, чередование запоров и поносов.
Иногда заболевание протекает без болевых симптомов, отмечаются ощущения тяжести в подложечной области или правом подреберье и диспепсические явления. Часто наблюдается субфебрильная температура. Могут отмечаться невротические симптомы.
В большинстве случаев течение хронического холецистита сравнительно доброкачественное, длящееся многие годы, с ухудшением общего состояния больных и временной потерей трудоспособности лишь на период обострения болезни. В зависимости от особенностей течения выделяют следующие формы хронического холецистита: вялотекущую, наиболее распространённую - рецидивирующую и с более тяжелым течением - флегмонозноязвенную, а также различают типичную и атипическую его формы.
Для вялотекущего хронического холецистита характерны ноющая непостоянная боль, тяжесть в правом подреберье, повышение температуры тела в виде субфебриллитета, изжога, тошнота, метеоризм, запоры, слабость, субэктеричность склер, ноющая боль в области сердца.
Клиническая картина рецидивирующего холецистита зависит от степени воспалительных изменений в стенке желчного пузыря в виде инфекции. Для неосложненной катаральной формы характерно частое обострение процесса с типичными клиническими проявлениями и лабораторными показателями.
Флегмонозно-язвенный хронический холецистит протекает тяжело, с резкой интоксикацией, ознобом, высокой лихорадкой, общей слабостью, резкой болезненностью области желчного пузыря, увеличением печени, анемией.
При легкой форме течения хронического холецистита наблюдается постоянные тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся при значительном физическом напряжении, реже диспепсические явления. Воспалительные элементы в желче в умеренном количестве. Обострение бывает 1-2 раза в год, длится не более 2-3 недель.
При средней тяжести течения холецистита преобладает выраженный болевой синдром в межприступный период. Приступы желчной колики бывают 5-6 раз в год. Выражены диспепсические явления, периодически желтушное окрашивание кожи, субфебрильная температура, частые осложнения - перихолецистит, холангпт, гепатит.
Тяжелая форма хронического холецистита характеризуется частыми - 1-2 раза в месяц и продолжительными приступами желчной колики, осложнениями.
Атипические формы хронического холецистита. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделены следующие его варианты:
Кардиальный - характеризуется транзиторны-ми нарушениями сердечного ритма, изменениями зубца Т, напоминающими коронарную недостаточность, отсутствием эффекта от валидола, хорошей переносимостью физических нагрузок, исчезновением этих явлений после холецистэктомии и целенаправленной консервативной терапии;
Артритический вариант - проявляется сопутствующей артралгией или клиникой инфекционно-аллергического полиартрита; субфебрильный вариант течения, характеризуется затяжным субфибриллитетом - 37-38°С около 2-3 нед, периодическим познабливанием и симптомами интоксикации;
Неврастенический вариант - проявляется симптомами неврастении н вегетативно-сосудистой дистонии - слабость, недомогание, раздражительность, бессонница, ипохондрия, канцерофобия, проявления интоксикации;
Гипоталамический - диэнцефальный вариант сопровождается пароксизмами ознобоподобного тремора, повышением артериального давления, симптомами стенокардии, пароксизмальной тахикардии, мышечной слабостью.
Осложнениями хронического холецистита являются присоединение холангита и хронического гепатита. Учитывая, что приблизительно в 70% случаев общий желчный и панкреатический протоки перед впадением в двенадцатиперстную кишку объединяются, не удивительно частое сочетание хронического холецистита и панкреатита.
Лечение хронического холецистита
Больных холециститом необходимо лечить сложным комплексом средств, включающих постельный режим, диетическое питание, дренирование желчных путей, физиотерапевтические процедуры, прием желчегонных, противовоспалительных, спазмолитических и других препаратов. Существенную роль играет санация воспалительных очагов. В период обострения болезни назначается постельный режим. Диета - ведущий лечебный фактор.
Рекомендуется частое - каждые 4 часа и дробное питание с ограничением в период обострения жирных, жареных, соленых, копченых и экстрактивных блюд. Дробное питание способствует регулярному физиологическому опорожнению» желчного пузыря. Пища должна содержать растительное в сливочное масло, достаточное количество белков, обладающих желчегонным действием. Углеводы холецистокинетического эффекта не оказывают, и их можно ограничить, за исключением сорбита - ксилита.
Весьма важным считается увеличение клетчатки в рационе с трехкратным приемом сырых овощей и фруктов на фоне сбалансированного рациона для предотвращения развития холилитеаза.
При обострении хронического холецистита рекомендуется медикаментозное лечение, которое имеет целью:
1) борьбу с инфекцией
2) устранение болевых ощущений - спазмов желчевыделительной системы
3) улучшение оттока желчи
В лечении больных холециститом с преимущественными воспалительными признаками заболевания ведущая роль принадлежит антибиотикам, особенно широкого спектра действия - олететрин, эритромицин, ампициллин, мономицин, левомицетин. Если проводилось бактериологическое исследование желчи и определялась чувствительность высеянной флоры к антибиотикам, предпочтительнее использовать те из них, к которым чувствительность наиболее высокая.
Назначают также другие противовоспалительные средства, в частности сульфаниламиды - сульфадимезин, сульфадиметоксин, сульфапиридозин, сульфазин и др., которые назначают в больших дозах - по 3-4 г в день в течение нескольких дней.
Долгое лечение антибиотиками может вызвать грибковые заболевания. В этих случаях эффективно своевременное назначение нистатина.
Назначение спазмолитических и холинолитических средств имеет целью борьбу с дискинезией желчных путей, устранение спастических болей, улучшение желчеоттока. С этой целью при нерезких обострениях холецистита и в период стихания воспалительных явлений назначают дуоденальное зондирование - через 1-2 дня, на курс 8-12 или так называемые «слепые» или беззондовые дюбажи, при которых больной в течение 10-15 минут. лежа на правом боку, выпивает стакан теплой минеральной воды - ташкентскую, гидрокарбонатную или маленькими глотками 50 мл 25% раствор сульфата магния, а затем в течение часа остается лежать в том же положении с теплой грелкой, наложенной на область печени.
В целях улучшения оттока желчи из желчного пузыря назначаются желчегонные средства.
Быстрое опорожнение желчного пузыря наступает в результате действия холекинетических препаратов, в то время как усиленное выделение желчи печеночными клетками происходит под влиянием другой группы желчегонных - холеретиков, или холесекретиков.
К холеретикам относятся препараты, содержащие желчь и желчные, кислоты, аллахол, холензим, дехолин, хологол и др. Они увеличивают секрецию желчи, иногда также и содержание в ней холелатов и других плотных веществ, ускоряют ток желчи, Усиливают секреторную и двигательную функции желудочно-кишечного тракта. Применение этих препаратов при хроническом холецистите и холангите способствует уменьшению болевого синдрома. Хорошо зарекомендовали себя также синтетические желчегонные препараты: оксафенамид, циклован, никодин.
Весьма эффективны также и холеретики растительного проис-хождения, содержащие эфирные масла, смолы и витамины: бессмертник в виде отвара - 10:250, отвар или настой кукурузных рылец - 10:200 по столовой ложке 3 раза в день, таблетки берберина сульфата - алкалоид из листьев барбариса по 0,005-0,01 г и др.; плоды шиповника в виде экстракта, сиропа, таблеток.
Холеретики не рекомендуются при паренхиматозных поражениях печени, так как увеличивают нагрузку на ее клетки.
К холекинетическим желчегонным средствам относятся холецистокинин, сернистая магнезия, оливковое и подсолнечное масла, яичные желтки, сорбит, маннит - ксилит и др. Холекинетики, ликвидирующие застой желчи в желчном пузыре и усиливающие процесс его опорожнения, особенно показаны больным, страдающим дисфункцией желчевыводящей системы, хроническим бескаменным холециститом, атонией желчного пузыря.
Механизм действия холекинетиков состоит в том, что раздражая слизистую двенадцатиперстной кишки и верхнего отрезка тонкой кишки, они способствуют выделению гормонального вещества - холецистокинина. Поступив в кровь, холецистокинин вызывает сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Происходит выбрасывание желчи в двенадцатиперстную кишку. Холецистокинин стимулирует также и секрецию желчи печеночными клетками.
Оливковое и подсолнечное масла с лимонным соком как желчегонное средство назначаются ежедневно натощак - за 15 мин до завтрака по столовой ложке в течение 6 недель. При наличии камней этот метод, впрочем, может способствовать закупорке камней желчных путей и возникновению печеночной колики.
Изомеры спирта - сорбит, ксилит, маннит, которые выпускаются как заменители сахара для больных диабетом, обладают высокими холекннетическими и холеретическими свойствами, стимулируют выработку эндогенного холецистокинина и панкреозимина. А это значительно улучшает функции печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Принятый в обычной дозировке в 10% растворе по 50-75 мл 2-3 раза в день до еды сорбит способствует ликвидации болевого синдрома и признаков желудочно-кишечного дискомфорта. Этот препарат помогает устранить запоры и нормализовать деятельность кишечника.
Сорбит содержится также в ягодах рябины. Прием внутрь 50-70 мл отвара рябины сопровождается холекинетическим эффектом. Фармацевтическая промышленность выпускает витаминный чай № 2, состоящий из равных частей плодов шиповника и рябины, который применяется в виде настоя по полстакана 2-3 раза в день.
Применяя желчегонные средства следует помнить, что они должны быть разными. Целесообразно использовать повторно желчегонные по следующей методике: 10 г пищевого сорбита, разведенного в 100 мл воды, лечь на правый бок с грелкой у правого подреберья. Через 45-60 мин надо принять 30-50 г оливкового или подсолнечного масла и еще через 45-60 мин два сырых яичных желтка, можно с сахаром.
Существенную роль в лечении хронического холецистита играет ЛФК, которой следует заниматься несколько раз в день - глубокое дыхание, повороты и круговые движения туловища, сгибания, движения ног и нагрузки на брюшную мускулатуру. Гимнастика сочетается аутомассажем кишечника.
Физиотерапевтические процедуры оказывают тепловое, спазмолитическое, седативное действие, усиливают желчеобразование и желчеотделение. Применяют грелки - лучше электрическую, аппликации парафина, озокерита, лечебной грязи, песка на область правого подреберья, индуктотермия, токи УВЧ, СВЧ, электрофорез магния, папаверина, ганглиоблокаторов и ультразвука. Весьма эффективны лечения в местных специализированных санаториях, и направляют больных без четких признаков обострения.
Прогноз сравнительно благоприятный. Болезнь протекает медленно в виде периодических вспышек и может даже закончиться выздоровлением.
В предупреждении обострения заболевания имеют значение сбалансированное, не приводящее к избыточной массе тела питание, обогащенное растительной клетчаткой, активный образ жизни, физкультура; своевременное и рациональное лечение острого холецистита, заболеваний желудка и кишечника, очаговой инфекции, аллергозов, невротических и обменных нарушений, острых кишечных инфекций, глистных и протозойных инвазий.
В целях профилактики обострений хронического холецистита больным противопоказана работа, связанная с постоянным значительным физическим напряжением, сотрясением и длительным вынужденным положением тела. При частых приступах печеночной колики эти лица не могут выполнять работу, внезапное прекращение которой может привести к аварии - работа на высоте, вождение транспорта. Исключаются ночные смены, командировки. При тяжелом течении заболевания - частые обострения, больные утрачивают способность трудиться. Приступ печеночной колики является показанием к выдачи листка нетрудоспособности на 2-3 дня.
Кроме консервативного лечения холецистита, также применяют оперативное вмешательство, которое состоит в удалении желчного пузыря. Реабилитация таких больных проводится в поликлинике и не превышает 2-2,5 мес. Всем лицам, перенесшим холецистэктомию, противопоказана работа, связанная с тяжелой физической нагрузкой и невозможностью соблюдения режима питания.
