Хронический панкреатит - симптомы и лечение у взрослых

Среди заболеваний поджелудочной железы в терапевтической практике чаще всего встречается хронический панкреатит.

Хронический панкреатит - прогрессирующая болезнь, характеризующаяся чередованием периодов обострений и ремиссий, обусловленных самоактивацией ферментов с последующим аутолизом ткани поджелудочной железы. Заболевание обычно встречается у взрослых, в среднем и пожилом возрасте, чаще у женщин.

Различают первичные хронические панкреатиты, где воспалительный процесс с самого начала локализуется в поджелудочной железе, и вторичные, или сопутствующие, развивающиеся на фоне других заболеваний пищеварительного тракта - хронического гастрита, холецистита, энтерита.

Симптоматика хронического панкреатита зависит от его клинических форм, вариантов течения болезни, степени поражения органа.

Этиология - причины хронического панкреатита

Хронический панкреатит может развиться после перенесенного острого панкреатита или непосредственно как хронический вследствие различных факторов. Наиболее часто отмечается связь его с желчекаменной болезнью.

Эту связи объясняют возможностью проникновении желчи - обычно инфицированной в панкреатический проток и активацией ферментов - трипсин и липазы, панкреатического сока. Такое состояние может быть тогда, когда общий желчный проток имеет с панкреатическим протоком общую ампулу - при спайке сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, закупорке ампулы камнем. Имеет значение также нарушение оттока панкреатического сока при закупорке протока камнем, отеке его слизистой оболочки и др.

К другим этиологическим факторам - причинам относятся алкоголизм, отравление различными химическими веществами - свинец, кобальт, фосфор, мышьяк и другие, ряд инфекционных заболеваний - эпидемический паратит, вирусный гепатит и др., алиментарные нарушения - нерегулярное питание, частое употребление в большом количестве острой и жирной пищи или неполноценное питание, систематический дефицит в пище белков и витаминов, местные расстройства кровообращения в поджелудочной железе в связи со спазмом сосудов, эмболиями и тромбозами, возникающими на почве изменений в сосудистой системе.

В патогенезе панкреатита важнейшая роль, независимо от его этиологии, принадлежит активации протеолитических ферментов в поджелудочной железе. В результате этого происходит ферментативное переваривание - аутолиз паренхимы поджелудочной железы с геморрагиями и жировыми некрозами. В механизме развития панкреатита определенная роль также принадлежит вторичной инфекции выводных протоков, которая протекает восходящим путем, чему способствует попадание желчи или дуоденального содержимого либо гематогенным или, реже, лимфогенным путем. Предрасполагают к возникновению хронического панкреатита спазмы, воспалительный стеноз или опухоль, препятствующие выделению панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, а также недостаточность сфинктера Одди, облегчающая свободное поступление дуоденального содержимого в проток поджелудочной железы.

Воспалительный процесс может быть диффузным и поражать всю железу, или очаговым - ограничиваться только областью головки или хвоста поджелудочной железы. В начальном периоде болезни поджелудочная железа немного увеличивается, а в дальнейшем возникают рубцовые изменения, обызвествления и нарушения проходимости протоков. Она приобретает плотную консистенцию. Различают хронический отечный - интерстициальный, паренхиматозный, склерозирующий и калькулезный панкреатит.

Классификация хронического панкреатита

В зависимости от клинического течения выделены 5 форм хронического панкреатита.

Хронический рецидивирующий панкреатит встречается примерно в 60% случаев, характеризуется волнообразным течением с периодами ремиссии и обострений, носящий характер кризов, сопровождается холестазом и образованием постнекротических кист, свищей. В период обострения возникают приступы резких болей в верхней половине живота; боли опоясывающего характера, сопровождающиеся ознобом, температурой, тошнотой, рвотой, вздутием живота, лейкоцитозом, увеличением уровня панкреатических ферментов в крови и моче. Развивается исхудание, вплоть до кахексии. В период ремиссии симптомы панкреатита стихают.

Хронический болевой панкреатит сопровождается постоянными болями,  длящимися  месяцами.  Боли,  как  правило, тупые,  неинтенсивные, усиливаются после погрешностей в диете, сопровождаются тошнотой, снижением аппетита, лейкоцитозом, поносами, но не приобретают характер кризов.

Хронический «безболевой» или «латентный» панкреатит - может длительно протекать без клинических признаков. Часто бывает у лиц с хроническим алкоголизмом, при болезнях желчевыводящих путей, желудка, кишечника. После погрешностей в диете появляются тошнота, мазеобразный, плохо смывающийся стул. Отмечаются падение массы тела, при сохраненном аппетите, трофические расстройства кожи, гипергликемия. В зависимости от клинических проявлений различают хронический панкреатит с преимущественным нарушением наружной секреции и с преимущественным нарушением внутренней секреции.

Псевдотуморозный или желтушный панкреатит встречается в 5-10% случаев, преимущественно у алкоголиков. Основное клиническое проявление этой формы - стойкая неуклонно возрастающая и носящая затяжной характер механическая желтуха. Процесс гиперпластического характера локализуется в головке поджелудочной железы, которая значительно увеличивается. Помимо желтухи рано появляются симптомы функциональной недостаточности поджелудочной железы - потеря в массе до истощения, диспепсические расстройства.

Склерозирующий панкреатит - при этой форме может наблюдаться подпеченочная - механическая желтуха вследствие сдавливания проходящего в ней участка общего желчного протока уплотненной тканью железы.

Симптомы хронического панкреатита

Боль в эпигастральной области или левом подреберье; разнообразные диспепсические явления; так называемые панкреатогенные поносы; похудание, присоединение сахарного диабета.

Боли локализуются в эпигастральной области справа при преимущественной локализации процесса в области головки поджелудочной железы; при вовлечении в воспалительный процесс ее тела они наблюдаются в эпигастральной области слева, при поражении ее хвоста - в левом подреберье. Нередко боли иррадиируют в спину и имеют опоясывающий характер, распространяясь из эпигастральной области вдоль реберного края до позвоночника. Они могут иррадиировать также в область сердца, имитируя стенокардию, в левую лопатку, левое плечо, а иногда вниз, в левую подвздошную область. Интенсивность и характер болей различны, они могут быть постоянными - давящими, ноющими, появляться через некоторое время после приема жирной или острой пищи, или быть приступообразными. Продолжительность, болевого приступа от нескольких часов до нескольких дней. Вскоре появляются повторная обильная рвота, необлегчающая болей, изредка с примесью крови, икота, в отдельных случаях - желудочно-кишечные кровотечения.

При осмотре иногда наблюдается желтушная окраска кожных покровов и склер, которая обусловлена сдавливанием общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы. При глубокой пальпации живота отмечаются болезненность в области проекции поджелудочной железы, а у истощенных больных с тонкой брюшной стенкой иногда удается прощупать поджелудочную железу в виде плотного тяжа. Выявляются также зоны повышенной кожной чувствительности.

Диспепсические симптомы при хроническом панкреатите встречаются постоянно. Многие больные отмечают также и полную потерю аппетита, отвращение к жирной пище. Однако, если в результате вовлечения в воспалительный процесс и островкового аппарата поджелудочной железы развивается сахарный диабет, наоборот, могут ощущаться сильный голод и жажда. Часто наблюдаются такие симптомы - как повышенное слюноотделение, отрыжка, приступы тошноты, рвоты, метеоризм, урчание в животе. Стул в легких случаях нормальный, в более тяжелых наблюдается склонность к поносам или чередование запоров и поносов. Однако, в типичных, далеко зашедших случаях хронического панкреатита, более характерными являются «панкреатические» поносы с выделением обильного кашицеобразного сероватого зловонного «жирного» кала с большим содержанием непереваренных мышечных волокон.

Вследствие развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нарушения процессов переваривания, а следовательно и всасывания в кишечнике развивается похудание. Потеря веса может быть значительной, что делает клиническую картину панкреатита сходной с панкреатическим раком. Ему способствует также обычно наблюдающаяся у больных хроническим панкреатитом потеря аппетита. В некоторых случаях хронический панкреатит, особенно в период обострения, сопровождается субфебрилитетом.

Нередки нарушения эндокринного аппарата поджелудочной железы. Чаще всего нарушения углеводного обмена возникают при первичном панкреатите. У панкреатогенного диабета имеются свои особенности: редко достигается тяжелой степени, отсутствует кетонурия, не развивается диабетическая кома. Возникает такой диабет спустя 1-3 года после появления первых признаков панкреатита. Появление сахара в крови и моче в последующем может быть связано лишь с обострением процесса.

Лабораторные исследования нередко выявляют у больных хроническим панкреатитом гипохромную анемию умеренной степени, в тяжелых случаях заболевания наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ, диспротеинемия за счет повышенного содержания в сыворотке крови глобулинов, повышения активности аминотрансферазы и альдолазы. Содержание ферментов поджелудочной железы, амилазы в крови и моче, липазы в крови в период обострения воспаления увеличивается, а при атрофическом процессе в ней остается нормальным или даже пониженным. При поражении островкового аппарата железы выявляется гипергликемия и глюкозурия.

При рентгенологическом исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной ее гипотонии – дуоденография, отмечаются расширение и деформация ее петли, обусловленные-увеличением головки поджелудочной железы. Некоторое диагностическое значение имеют компьютерная томография, ультразвуковая эхография, радиоизотопное сканирование и ангиография поджелудочной железы. Эти методы позволяют выявить тень поджелудочной железы, уточнить ее размеры и контуры, а главное, получить, представление о паренхиме органа по степени насыщения ее контрастным или радиоизотопными веществами.

Диагностика хронического панкреатита

Распознавание хронического панкреатита нередко представляет большие трудности, что связано с анатомически глубоким залеганием поджелудочной железы в забрюшинном пространстве, малым ее объемом и весом, а также с трудностью каких-либо патогномоничных признаков заболевания. Диагностическое значение при хроническом панкреатите имеют: боли в подложечной области и в левом подреберье, опоясывающего характера, в связи с погрешностью в диете, обильная рвота, не облегчающая состояния, неустойчивый стул, возникновение зон гиперальгезии и гиперестезии в области VIII-X сегментов слева, результаты лабораторных исследований - повышение активности амилазы в крови и моче, липазы относительного содержания некоторых фракций изоферментов лактатдегидрогеназы в крови, увеличение жира в кале, снижение толерантности к глюкозе, данные инструментального исследования - рентгенологического, эндоскопического и эхографического.

Хронический панкреатит необходимо дифференцировать прежде всего с опухолью поджелудочной железы. При этом большое значение прибретают современные методы инструментальной диагностики: панкреатодукторентгенография, проводимая с введением контрастного вещества в проток поджелудочной железы через специальный катетер с помощью дуоденофиброскопа, эхография, радиоизотопное сканирование и ангиография. Необходима пробная лапаратомия с ревизией поджелудочной железы, а при сомнении - биопсия.

Заболевание следует дифференцировать также с хроническим энтеритом, хронической дизентерией, туберкулезом кишечника и другими патологическими процессами в брюшной полости.

При сочетании хронического панкреатита с вышеуказанными заболеваниями картина его может маскироваться последними патологическими процессами и тогда единственной возможностью заподозрить панкреатит будет выявление признаков функциональной недостаточности поджелудочной железы. Наиболее распространенным будет чувство тяжести, распирания в животе после приема пищи, отрыжка, вздутие живота, усиливающиеся после погрешностей в диете. Рано появляются расстройства стула. Нарушение всасываемости приводит к потере весе, иногда больные не принимают пищу, боясь возникновения болевого приступа. Наряду с этим можно отметить признаки витаминной и водно-солевой недостаточности. Редко встречается туберкулез поджелудочной железы, обычно на фоне генерализованного процесса с поражением в первую очередь легких.

При дифференциации с заболеваниями желчного пузыря и желчных путей большое значение имеют анамнестические сведения. При холецистите, желчнокаменной болезни, дискинезии желчных путей боль обычно локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правую лопатку и правое пЛечо, тогда как при хроническом панкреатите чаще отмечается в надчревной области или в левом подреберье и носит опоясывающий характер. В дуоденальном содержимом при холецистите обнаруживают в большом количестве слизь, лейкоциты, клетки слущенного эпителия, кристаллы холестерина; порция В отсутствует из-за склерозирования желчного пузыря, а при хроническом панкреатите - значительные сдвиги в содержании панкреатических ферментов. Рентгенологические исследования при хроническом холецистите выявляют наличие желчных камней в желчном пузыре, неправильное функционирование желчного пузыря и воспалительные, анатомические изменения в желчных путях, а при хроническом панкреатите - обызвествление поджелудочной железы, увеличение ее в размерах. Следует помнить о сочетанном воспалительном поражении желчных путей и поджелудочной железы.

В редких случаях встречается кистофиброз поджелудочной железы. Это врожденное системное заболевание, характеризующееся дисфункцией внешнесекреторных желез с выделением вязкого секрета. В поджелудочной железе наблюдаются атрофия, образование множественных кист и фиброз. Клиническая картина напоминает хронический панкреатит, протекающий с резко выраженной внешне-секреторной недостаточностью поджелудочной железы, нарушением процессов пищеварения и всасывания в кишечнике. Однако, в отличие от обычных форм хронического панкреатита при этом заболевании нередко сочетание поражения поджелудочной железы с хроническими воспалительными заболеваниями легких.

Течение хронического панкреатита обычно затяжное, но с периодическими ремиссиями и обострениями. Вместе с этим прогноз обычно благоприятный при отсутствии выраженных нарушений функции поджелудочной железы.

Лечение хронического панкреатита

При панкреатите проводится консервативное и хирургическое лечение.

Неосложненные формы хронического панкреатита, как правило, требуют консервативного лечения. Основными принципами его являются исключение причин рецидивирования хронического воспаления поджелудочной железы: создание функционального покоя с помощью диеты и препаратов, нормализующих внешнюю секрецию, купирование последствий хронического панкреатита - болевого синдрома, нарушений моторной функции двенадцатиперстной кишки, гастродуоденита.

Питание больного должно быть дробным, 5-6 разовым, небольшими порциями. Исключается алкоголь, маринады, жареная, жирная и острая пища, крепкие бульоны, обладающие значительным стимулирующим действием на поджелудочную железу. Диета должна содержать повышенное количество белков - 150 г, из них 60-70 г белков животного происхождения, которые даются в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежирного творога, неострого сыра. Содержание жиров в пищевом рационе умеренно ограничивается - до 80-70 r/сут.

При значительной стеаторее содержание жиров еще более уменьшается - до 50 г. Содержание углеводов также ограничивается; при развитии сахарного диабета сахар1 полностью исключается. Вся пища дается в теплом виде, так как холодные блюда могут усилить дискинезию кишечника, вызвать спазм сфинктера Одди. Среди лекарственных препаратов при обострении болезни на первом месте стоят антиферментные средства - гордокс, контрикал или трасилол; при хронических панкреатитах вне обострения предпочтение отдается препаратам метаболического действия - пентоксил, который назначают по 0,2-0,4 г на прием или метилурацил, по 1 г 3-4 раза в день на протяжении 3-4 нед, анаболическим стероидным гормонам.

Пентоксил и метилурацил обладают способностью ингибировать протеолитическое действие трипсина на ткань поджелудочной железы. Одновременно назначают липотропные средства - липокаин,  метионин. 

Антибиотики показаны при выраженных обострениях, предположении об участии бактериальной флоры в развитии воспалительного процесса - левомицетин, тетрациклин, цепарин. При сильных болях показаны паранефральная или паравертебральная новокаиновая блокада, не наркотические анальгетики - анальгин, амидопирин парентерально в сочетании с холинолитиками - метацин, атропин, платифиллин, ганглиоблокаторы - бензогексоний, кватерон, баралгин, церукал.

При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы с целью заместительной терапии назначают ферментные препараты: панкреатин, панкреолизат, панзинорм форте, трифермент, интестопан, абомин, холензим, витогепат, солизим форте, котазим и др., витамины В2, B6, B12, никотиновую кислоту, аскорбиновую кислоту, витамин А.

В период ремиссии с целью профилактики обострения рекомендуется белково-углеводная диета с запрещением жирного мяса, рыбы, селедки, консервов, копченостей, алкоголя.

Противорецидивкое лечение проводится 3-4 недели каждые 3-4 месяца с применением желчегонных, холинолитиков и спазмолитиков.

Физиотерапия хронического панкреатита возможна лишь вне обострения заболевания. Одним из эффективных методов является питьевое лечение. Так как при недостаточности внешне-секреторной функции назначают углекислые, хлоридно-натриевые, гидрокарбонатно-хлориднонатриевые воды малой минерализации, нейтральные или слабощелочные; назначают индуктотермию; ЭП УВЧ-терапию, ДМВ- и СМВ-терапию в слаботепловой дозировке, ультразвук небольшой интенсивности на надчревную область.

С целью улучшения трофической функции показан электрофорез новокаина, папаверина, хлоридно-натриевые, хвойные, радоновые ванны, циркулярный душ.

Больным хроническим панкреатитом при отсутствии частых обострений показано лечение в местных санаториях желудочно-кишечного профиля.

При длительном безуспешном консервативном лечении больных с тяжелыми болевыми факторами, с частыми рецидивами, с псевдотуморозной формой, с желтухой и при подозрении на злокачественное перерождение, а также при осложнениях хронического панкреатита - рубцово-воспалительное стенозирование общего желчного и панкреатического протока, абсцедирование или развитие кисты железы, рекомендуется хирургическое лечение.

Большое значение имеет своевременное лечение заболеваний, играющих этиологическую роль в возникновении хронического панкреатита - болезни желчевыводящей системы, желудка, кишечника, устранение интоксикаций - алкоголизм, сатурнизм и др., предупреждение ожирения, соблюдение диеты, режима питания.

Последствия хронического панкреатита

Из осложнений хронического панкреатита, чаще всего бывает абсцедирование и развитие псевдокист, свищи, камни, развитие рубцово-воспалительного стеноза протока поджелудочной железы, кишечные кровотечения, холангиты, гепатиты, энтероколиты, рак поджелудочной железы.

Для правильной оценки трудоспособности больных хроническим панкреатитом необходимо учитывать поражение других органов пищеварения, на фоне которых протекает панкреатит, степень нарушения функции поджелудочной железы, характер работы и условия труда.

При легком течении - обострение 1-2 раза в год большинство больных трудоспособны. Для предупреждения обострений противопоказана тяжелая работа и контакт с промышленными вредностями, металлами и их соединениями.

При хроническом панкреатите средней тяжести, даже в период ремиссии, функциональная способность железы изменена. Больше всего нарушается усвояемость питательных веществ, в связи с чем необходимо соблюдение больными диетического режима. Исключена работа, связанная с частыми разъездами и командировками.

При тяжелом течении болезни сроки временной нетрудоспособности составляют в среднем 1-1,5 мес. Критериями для выписки на работу являются снижение уровня ферментов в крови, исчезновение боли в животе. Во избежание рецидива заболевания на производстве создают облегченные условия труда.

Большое значение в реабилитации больных хроническим панкреатитом имеет диспансеризация. Противорецидивное лечение проводят 2 раза в год, продолжительность ее составляет 3-4 нед. Наряду с правильной организацией режима питания и исключением алкогольных напитков назначают симптоматическое лечение. Противорецидивное лечение следует проводить в амбулаторных условиях, профилакториях и санаториях или в стационарах.