Хронический гепатит - симптомы и лечение

Хронический гепатит - хроническое полиэтиологическое поражение печени воспалительно-дистрофического характера, с умеренно выраженным фиброзом.

В развитии заболевания основное значение имеют следующие факторы: инфекционные - связь с острым вирусным гепатитом, а также с другими инфекционными и паразитарными заболеваниями - туберкулез, бруцеллез, малярия, сифилис, эхинококкоз, описторхоз, колонорхоз, тифы и др.; токсические - длительные воздействия алкоголя, солей тяжелых металлов, бензола, углеводорода, лекарственных средств; токсико-аллергичесие гепатиты лекарственные и при коллагенозах - системная красная волчанка, склеродермия; обменные - при гастроэнтерологических заболеваниях, жировой дистрофии и амилопдозе.

Важнейшим из указанных этиологических факторов хронического гепатита является инфекционный.

В значительной степени определяется этиологией заболевания. При гепатитах вирусной природы: А, В, С, Д, Е наблюдается длительное персистирование вируса в клетках печени с прогрессирующим цитопатическим его действием, что в свою очередь ведет к гибели гепатоцитов с последующей воспалительной реакцией соединительной ткани. При этом хронизация заболевания возможна лишь в случае вирусов В, С и Д.

Паразитарная инфекция вызывает первичное поражение желчных путей и желчных ходов с последующим вовлечением в патологический процесс паренхимы и мезенхимальных элементов печени. При длительном действии гепатотропных токсических веществ основное значение имеет их непосредственное повреждающее действие на гепатоциты, вплоть до их некробиоза, и вторичная воспалительная реакция мезенхимы печени.

В патогенезе хронического гепатита, обусловленного токсико-аллергическим фактором, имеет значение не столько прямое токсическое действие, сколько повышенная чувствительность печени к определенным веществам.

В происхождении обменного хронического гепатита важную роль играют нарушения межуточного обмена в печени, связанного с белково-витаминной недостаточностью и диспротеинемией, заболевания пищеварительного тракта и желчного пузыря.

В патогенезе холестатического гепатита большое значение имеет препятствие для желчеотделения, застой желчи, возникновение холангита и холангиолита с последующим распространением воспалительного процесса в печеночную ткань. Развитие хронического гепатита и прогрессирование воспалительного процесса в печени связано с двумя факторами: возможностью длительного сохранения вируса в организме больных и включением  иммунных процессов, механизмов аутоагрессии в патогенез
заболевания.

Среди хронических диффузных воспалительных поражений печени выделяют персистирующий, агрессивный и холестатический хронические гепатиты.

При персистирующем гепатите воспалительный процесс локализован в портальных трактах, дольковая структура печени сохранена, дистрофические изменения гепатоцитов отсутствуют или слабо выражены. При активном гепатите воспалительный инфильтрат захватывает портальные тракты и распространяется в паренхиму. Печень увеличена, видны зоны некроза. Для холестатического гепатита, помимо вышеописанных изменений, характерны выраженное поражение желчных протоков и признаки холестаза.

Классификация хронического гепатита

В основе современной классификации хронического гепатита положен морфологический принцип.

Различают две основные формы хронического гепатита:

1) Хронический персистирующий гепатит в стадии рецидива и ремиссии.

2) Хронический активный гепатит в стадии обострения и вне обострения.

Такое разграничение помогает определить показания для госпитализации и продолжительность пребывания больного в стационаре. Большое значение это имеет при диагностике и дифференциальной диагностике, а также для выбора методов лечения и диспансеризации больных.

Клинические проявления - симптомы хронического гепатита

Клиническая картина хронического гепатита зависит от формы заболевания и от степени активности процесса.

Хронический персистирующий гепатит - протекает без желтухи со скудными проявлениями, с умеренно увеличенной, чаще безболезненной печенью, а иногда и селезенки, с рецидивами и светлыми промежутками разной длительности или бессимптомно. Реже наблюдается у детей, чаще у взрослых, пожилых и стариков, особенно у мужчин, злоупотребляющих алкоголем. Болезнь может привести к мелкоузловому циррозу печени. Эта форма хронического гепатита имеет различные названия, наиболее распространенные - хронический рецидивирующий гепатит, хронический неактивный доброкачественный гепатит, хронический инфильтративный гепатит. Все они подчеркивают доброкачественность течения болезни или малую активность воспалительного процесса в паренхиме печени. На эту форму приходится 60-80% всех больных хроническим гепатитом.

Заболевание чаще всего возникает в результате воздействия вирусной инфекции, а также при взаимодействии вирусной инфекции с алкоголем. Больной может быть заразен во время рецидива. Не исключена эта возможность и в стадии ремиссии. Установлено, что такие люди многие годы могут быть носителями, поверхностного антигена. Хронический персистирующий гепатит течет волнообразно с повторными обострениями, однако не имеет тенденции к прогрессированию.

В клинической картине болезни ведущими являются болевые, астеновегетативные и диспепсические симптомы. У большинства больных - 70-80%, преобладают немотивированная слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудание, головная боль, тупая боль или чувство тяжести в правом подреберье, в подложечной области или в правой половине спины, а также диспепсические симптомы: плохая переносимость жира, стручковых овощей, капусты и алкогольных напитков, ощущение переполнения, вздутие и распирание живота после еды, плохое отхождение газов, горечь и сухость во рту, тошнота, запор или периодически жидкий стул.

В объективном статусе больных хроническим персистирующим гепатитом наиболее типична умеренно увеличенная, уплотненная, иногда чувствительная печень, стойкая умеренная гиперамино-трансфераземия, особенно АЛТ. Остальные биохимические печеночные пробы не изменены или изменены умеренно. В 20% случаев пальпируется увеличенная селезенка. Желтуха гепатоцеллюлярного типа не наблюдается. Развитие такой желтухи указывает на повторное заболевание острым вирусным гепатитом. Вместе с тем у некоторых больных хроническим персистирующим гепатитом, перенесших острый вирусный гепатит, наблюдается умеренная гипербилирубинемия с перемежающимся желтушным окрашиванием склер и иногда кожи.

Иногда при хроническом персистирующем гепатите вирусной этиологии с болевыми симптомами ошибочно диагностируют хронический холецистит. Для поражения желчных путей характерны иррадиация боли в область правого плеча и лопатки, элементы воспалительного характера в секрете желчи - главным образом в порции В. Рентгенологические и эхографические исследования подтверждают диагноз.

Для подтверждения диагноза желательно произвести пункцию печени и изучить морфологические изменения. В диагностике могут оказать помощь сканирование печени радиоактивным золотом и эхография.

Дифференциальный диагноз хронического персистирующего гепатита проводят со многими заболеваниями вирусной и невирусной этиологии. В отличие от безжелтушной и легкой форм острого вирусного гепатита при хроническом персистирующем гепатите отсутствует лихорадка, значительно менее повышена активность АЛТ крови. Наиболее труден дифференциальный диагноз хронического персистирующего гепатита с хроническим неспецифическим реактивным гепатитом. Поэтому у всех больных хроническим гепатитом необходимо исключить внепеченочную причину хронического гепатита, острые и хронические инфекции, глистные инвазии, коллагенозы. При реактивном гепатите активность аминотрансфераз крови и остальные печеночные пробы обычно нормальны.

Прогноз, благоприятный. Полное выздоровление на протяжении 5-15 лет наблюдается у 25% больных.

Хронический активный гепатит - чаще всего заканчивается крупноузловым циррозом. Эта форма хронического гепатита также имеет различные названия: хронический прогрессирующий гепатит, хронический агрессивный гепатит, хронический перипортальный гепатит. Для этой формы характерна активность воспалительного процесса. Заболевание наблюдается во всех возрастных группах, несколько чаще у мужчин, чем у женщин.

В большинстве случаев хронический активный гепатит возникает после острого вирусного гепатита. Возможен переход в хроническое течение безжелтушных и стертых форм. Немалое значение имеют наследственные факторы и аутоиммунные процессы. Злоупотребление алкоголем выявляется редко. Больные хроническим вирусным активным гепатитом, возникающим после перенесенного гепатита В, могут быть заразны в течение всей болезни, но особенно они опасны в период обострения. Эта форма болезни проявляется сочетанием дистрофических процессов в печеночных клетках и воспалительных изменений в соединительной ткани печени.

Хронический активный гепатит характеризуется ярко выраженной клинической симптоматикой: интоксикацией, желтухой, увеличением печени, астеноневротическими проявлениями - слабость, утомляемость, нервозность, похуданием, болями в области печени, связанные с выраженной воспалительной инфильтрацией в соединительной ткани, богатой нервами. У некоторых больных нет болевого синдрома, но отмечается чувство тяжести, переполнения в области правого подреберья, не зависящее от приема пищи. Многие больные отмечают неприятный вкус во рту пищевых продуктов, а также диспепсические проявления в виде мучительной тошноты, усиливающейся при приеме пищи и лекарств. Диспепсический синдром можно связать с нарушениями дезинтоксикационной функции печени и сочетанием повреждений поджелудочной железы.

В период обострения хронического гепатита у больных с тяжелыми дистрофическими изменениями гепатоцитов наблюдается симптомы «малой» печеночной недостаточности,  проявляющийся сонливостью, выраженной кровоточивостью, переходящей желтухой. Также бывают такие внепеченочные симптомы, как боли в суставах и мышцах с повышением температуры до субфебрильных цифр, при этом припухлости и деформации суставов нет. Больные отмечают аменорею, снижение либидо, гинекомастию. У части больных при большой длительности заболевания могут выявляться признаки портальной гипертензии, кровотечения из носа, десен, подкожные кровоизлияния.

При объективном исследовании находят увеличение печени, сосудистые звездочки, иктеричность склер и кожи, покраснение ладоней.

Лабораторные данные характеризуют активность воспалительного процесса в гепатоцитах. В сыворотке крови увеличивается количество связанного билирубина, нарастает активность трансаминаз, альдолазы, данные тимоловой пробы, нарушается соотношение белковых фракций сыворотки крови: количество альбуминов снижается, глобулинов, особенно гамма-глобулинов, увеличивается.

Другая разновидность хронического активного гепатита - хронический холестатический гепатит, который чаще заканчивается билиарным циррозом печени. Для этой формы характерно поражение внутрипеченочных желчных путей и холестаз. Это редкое заболевание и наблюдается в 5-10% случаев хронических гепатитов. Внутрипеченочный холестаз может быть следствием холестатического варианта острого вирусного гепатита, но чаще выявляются другие болезни - хронические холециститы, желчнокаменная болезнь, осложненные инфекционными процессами в желчных путях печени и вне ее.

Хронический холестатический гепатит сопровождается резко выраженной длительной - до 2-4 мес, желтухой, зудом кожи, мучительной бессонницей, болями в животе, повышением температуры. Явления общей интоксикации выражены слабо. Характерно увеличение показателей общего холестерина, бета-липопротеидов, активности щелочной фосфатазы и билирубина сыворотки крови за счет прямой фракции. В моче - желчные пигменты, в кале мало стеркобилина. Показатели аминотрансферазы, альдолазы, тимоловой и сулемовой проб, белковых фракций изменены незначительно. Вне обострения клинические и лабораторные данные могут отсутствовать.

Выделяют еще один вариант активного гепатита - люпоидный, который чаще возникает у женщин в период половой гормональной дисфункции. При люпоидном гепатите деструкция клеток печени происходит в результате аутоиммунных процессов. Этот вариант хронического гепатита имеет различные названия: ювенильный цирроз печени, люпоидный гепатит, подострый гепатит, аутоиммунный гепатит. Применение термина «ювенильный цирроз печени» отражает преимущественное поражение лиц молодого возраста и быстрое прогрессирование его до цирроза печени, «люпоидный гепатит» - в связи с наличием у 10% больных в крови волчаночных клеток; аутоиммунный гепатит - с аномалией иммунной системы - появлением в сыворотке аутоантител, стойким повышением СОЭ, гипергаммаглобулинемией, люпоидной инфильтрацией печени.

У большинства больных заболевание начинается внезапно: повышается температура, появляются боли в суставах и в животе, желтуха, кожный зуд и геморрагические высыпания, т. е. начальные клинические проявления напоминают симптомокомплекс острого вирусного гепатита, и в течение короткого периода начинают проявляться черты хронического гепатита: сосудистые звездочки, ладонные эритемы и гепатоспленомегалия. В крови отмечаются выраженные биохимические сдвиги - гиперби-лирубинемия, гиперферментемия, гиперпротеинемия с высокой гаммаглобулинемией, наличием волчаночных клеток и ревматоидного фактора. Быстро формируется цирроз печени.

У большинства больных хроническим активным гепатитом наблюдается непрерывное течение заболевания от первых симптомов до летального исхода. У части больных клиническая ремиссия сопровождается улучшением, но не нормализацией биохимических показателей. Длительность заболевания не превышает нескольких лет.

Значительную помощь в диагностике хронического активного гепатита дает эхография, гепатографня, особенно пункция печени, с изучением морфологических изменений в ткани печени.

Дифференциальный диагноз хронического активного гепатита нужно проводить с циррозами печени, симптомы которого более выраженные симптомы заболевания. Печень плотная, может быть увеличенной, но нередко и уменьшенной в размерах - атрофическая фаза цирроза.

Как правило, наблюдается спленомегалия, печеночные стигматы - сосудистые телеангиэктазии, «печеночный язык», покраснение ладоней, могут выявляться признаки портальной гипертензии - caput medusae, варикозное расширение пищеводных и геморроидальных вен, асцит. Холестатический гепатит необходимо дифференцировать от хронического холангиогепатита, являющегося следствием воспалительного поражения желчных путей - камней, холангитов.

В клинической картине холангиогепатита преобладают признаки поражения желчных путей - боль, повышение температуры, лейкоцитоз, наряду с признаками холестаза. В установлении правильного диагноза помогают холецистография, ретроградная холангиография. Своевременное устранение препятствия оттоку желчи останавливает прогрессирование болезни.

Хронический люпондный гепатит в начальных стадиях необходимо дифференцировать с острым вирусным гепатитом. При хроническом люпоидном гепатите наблюдается гепатоспленомегалия, сосудистые звездочки, ладонные эритемы.

Прогноз хронического активного гепатита неблагоприятный. Наибольшая смертность приходится на ранний, наиболее активный период заболевания. Остальные, пережившие критический период, имеют значительно лучший прогноз. Из всех форм хронического гепатита - люпоидный гепатит, самая злокачественная форма.

Лечение хронического гепатита

Лечение больных хроническим гепатитом должно быть непрерывным. Необходимо устранить действие липотропного агента. Лечебные мероприятия направлены на предупреждение прогрессирования патологических изменений в печени, поддержание и улучшение функции печени, на сохранение и регенерацию гепатоцитов. Физическая активность при хроническом гепатите должна ограничиваться. Диета должна быть богата витаминами, углеводами, животные жиры следует умеренно ограничивать, частично заменить растительными маслами.

Особо следует обратить внимание на полноценное белковое питание. При достаточном количестве белка улучшается процесс регенерации, предупреждается жировая дегенерация печени, стимулируется желчеотделение. Желательно употребление творога, сыра, нежирных сортов мяса и рыбы, молока и молочных продуктов, сладких сортов ягод, фруктов, овощных и фруктовых соков. Рекомендуются продукты, богатые солями калия: изюм, чернослив, курага, картошка, тыква и др. Из рациона необходимо исключить пряности, острые и жареные блюда, консервированные продукты, грибы, алкогольные напитки.

Для назначения правильного лечения необходимо диагностировать форму и стадии заболевания.

В связи с благоприятным прогнозом, больным хроническим гепатитом в стадии ремиссии, целесообразно ограничить прием медикаментов, поскольку сами по себе лекар-ственные средства при длительном их применении являются причиной дистрофических изменений гепатоцитов, диффузных воспалительных и фиброзирующих реакций, жировой инфильтрации печени. Таким больным, в частности, не показано применение желчегонных средств, настоев лекарственных трав, печеночных экстрактов, липотропных препаратов, применение физиотерапевтических процедур на область печени и инфузнонная терапия.

Лечение больных персистирующим хроническим гепатитом в стадии рецидива и хроническим активным гепатитом в стадии обострения, заключается в назначании препаратов, действие которых направлено на улучшение обменных процессов, нормализацию регенерации и повышение резистентности гепатоцитов. Сюда входят витамины - кокарбоксилаза, пиридоксин, аскорбиновая и никотиновая кислоты, рутин, рибофлавин, особенно в больших дозах цианокобаламинК капельные вливания жидкости - растворы глюкозы, гемодез и др., белковые гидролизаты - аминокровин, аминопептид, гидролизин, гидролизаты, полиглюкин, казеин, альбумины, эссенциале, легалон, ЛИВ-52, липоевая кислота, липамид, метионин. Для улучшения анаболических процессов в печени назначают анаболические стероидные гормоны - метандростенолон, неробол, ретаболил.

Применение кортикостероидов при лечении активных форм хронического гепатита патогенетически обосновано. Они регулируют иммунобиологическую активность, подавляя образование антител, уменьшают воспалительную реакцию и устраняют застойные явления в печени, обладают тонизирующим действием и т д. При выраженной активности гепатита, особенно если доказано участие аутоиммунных механизмов в его развитии, применяются препараты, обладающие иммунодепрессивным действием - 6-меркаптопурин, имуран, левамизол, Д-пеницилламин.

При хроническом холестатическом гепатите основное внимание должно быть направлено на выявление и устранение причины холестаза.

При малоактивных формах гепатита, лечение основано на приеме печеночных экстрактов и гидролизатов: сирепар, витогепат, прогепар, рипасон, которые в острых случаях не применяются, ибо могут усилить аутоаллергические процессы и способствовать еще большому обострению гепатита. При зуде кожи применяют холестирамин, антигистаминные препараты - супрастин, пипольфен, диазолин, задитен, тавегил и др.

При хроническом персистирующем гепатите в фазе обострения, кроме лечения диетой и медикаментами, назначают местно тепловые процедуры: грелки, согревающий компресс, соллюкс, инфраруж.

При затихании острых явлений, кроме тепловых процедур, рекомендуется ЭП УВЧ-, ДМВ- и СМВ-терапии, электрофорез фолиевой кислоты, цианокобаламина, калия, а также озокеритовые, парафиновые и грязевые аппликации на область печени.

По нашим исследованиям, при комбинированном применении ультразвукового излучателя на область печени и ДМВ - на проекцию надпочечников, достигают более выраженного противовоспалительного эффекта, улучшения обменных процессов и иммунологических показателей крови, чем при их раздельном воздействии.

Профилактика состоит в предупреждении вирусных гепатитов, воздержании от приема алкоголя, ликвидации острых гепатитов, производственных и бытовых интоксикацией, ограничении приема ряда лекарств.

Трудоспособность

При обострении хронического гепатита при легкой его форме больные должны быть госпитализированы для проведения лечения. Продолжительность временной нетрудоспособности в этих случаях составляет 2-3 недели. При персистирующем гепатите вне периода обострения трудоспособность сохраняется. Для предупреждения ухудшения состояния здоровья этим больным противопоказана работа, связанная с физическим напряжением, вынужденным положением тела и его сотрясением. Интенсивная мышечная работа вследствие падения насыщения артериальной крови кислородом обусловливает снижение процессов биосинтеза в клетках паренхимы печени, что приводит к печеночно-клеточной недостаточности.

При агрессивном гепатите трудоспособность больных нарушена в большей степени. Печень увеличена даже в период ремиссии, а во время обострения выявляют выраженные изменения функциональных проб печени и нередко желтуху, сроки временной утраты трудоспособности составляют не менее 4 нед. Больным противопоказана работа, связанная с постоянной и даже умеренной физической нагрузкой, требующая восприятия и переработки большого потока информации.

Наблюдение за больными гепатитом включают стационарное, диетическое, противорецидивное, хирургическое и санаторно-курортное лечение. Больные 2 раза в год проходят клинико-биохимическое, а в некоторых случаях инструментальное обследование. В периоды стойкой ремиссии назначают противорецидивную терапию в течение 3-4 нед 2 раза в год.