Печеночная недостаточность - это симптомокомплекс, характеризующийся глубоким угнетением всех функций печени вследствие повреждения его паренхимы.
Различают острую и хроническую печеночную недостаточность.
В основе развития печеночной недостаточности лежат выраженные дистрофия и некробиоз гепатоцитов, и развитие портокавальных анастомозов, через которые значительная часть крови из воротной вены поступает в полые и затем в артериальное русло - большой круг кровообращения, минуя печень.
Этиология и патогенез
Проникновение токсических веществ из портального кровотока в мозг может возникнуть при тяжелых формах острого вирусного гепатита, отравлениях промышленными - соединение мышьяка, фосфора и др., растительными, гепатотропными ядами, некоторыми лекарствами - экстракт мужского папоротника, тетрациклин и др., переливание инородной группы крови. Острая печеночная недостаточность развивается быстро, в течение нескольких часов и дней, хроническая печеночная недостаточность может развиться на последней стадии цирроза печени после кровотечения, под влиянием интеркуррентной инфекции, в результате нерационального лечения диуретиками, эвакуации асцитической жидкости и характеризуется медленным, постепенным развитием.
Патогенез печеночной комы сводится к тяжелому самоотравлению организма, сопровождающегося угнетением центральной нервной системы, вследствие почти полного прекращения деятельности печени. К отравлению приводят необезвреженные продукты кишечного - бактериального распада белка, конечные продукты обмена веществ и особенно аммиак. В норме большая часть аммиака захватывается гепатоцитами и путем включения в орнитиновый цикл превращается в мочевину, затем выделяемую почками. Токсическим действием обладают также фенолы, которые в норме инактивируются в печени соединением с глюкуроновой и серной кислотами. При печеночной недостаточности нарушается электролитный обмен, возникают гипокалиемия, алкалоз.
Симптомы печеночной недостаточности
Печеночная недостаточность в зависимости от выраженности психомоторных расстройств подразделяется на 3 стадии:
1) Начальная - компенсированная
2) Выраженная - декомпенсированная
3) Терминальная - дистрофическая, заканчивающаяся печеночной комой
В первой - ранней стадии клинические симптомы печеночной недостаточности отсутствуют, однако, отмечается снижение толерантности организма к алкоголю и другим токсическим воздействиям, изменены показатели лабораторных «нагрузочных» печеночных проб.
Во второй стадии печеночной недостаточности основными симптомами являются проявления печеночной недостаточности: нарастает общая слабость, повышенная утомляемость при выполнении привычной физической работы, ухудшение аппетита, нередко диспепсические явления - плохая переносимость жирной пищи, метеоризм, урчание и боли в животе, на рушение стула, которые объясняются нарушением желчеотделения и процессов пищеварения в кишечнике.
Нередко наблюдающаяся при печеночной недостаточности лихорадка может быть обусловлена как основным заболеванием, так и нарушением инактивации печенью некоторых пирогенных веществ белковой при роды. Частыми признаками печеночной недостаточности являются желтуха и гипербилирубинемия с накоплением в крови свободного - непрямого и прямого билирубина.
Вследствие нарушения синтеза в печени альбумина и выраженной гипоальбуминемии могут появляться гипопротеинемические отеки и асцит.
Нарушение синтеза печенью некоторых факторов свертывающей системы крови - фибриноген, протромбин, проконвертин и др, а также снижение содержания в крови тромбоцитов - вследствие гиперспленизма, ведут к возникновению геморрагического диатеза - появлению кожных геморрагии, кровотечений из носа, пищеварительного тракта и др. В крови обнаруживается лейкоцитоз, гиперазотемия, высокий уровень желчных кислот, диспротеинемия. Наблюдается билирубино-ферментная диссоциация - повышение держания билирубина и снижение уровня аминотрансфераз, который ранее был повышен.
Третья, конечная стадия печеночной недостаточности характеризуется симптомами еще более глубокого нарушения обмена веществ в организме, дистрофическими изменениями, развивается истощение. Появляются предвестники комы: тоска, чувство тревоги, апатия, нарушается сон. В дальнейшем нарастают расстройства сознания - потерей ориентации, возникают нарушения речи, галлюцинации, сонливость, тремор пальцев рук. Период прекомы может длиться .от нескольких часов до нескольких дней и даже недель, после чего больные иногда могут полностью выйти из того состояния, однако чаше наступает кома: отсутствует сознание, лицо маскообразное появляются патологические рефлексы.
Характерны двигательное беспокойство, клонические судороги, обусловленные гипокалиемией, мышечные подергивания, тре мор конечностей. Нарушается ритм дыхания, развивается дыхание Куссмауля. Наступает недержание мочи и кала. Изо рта больного, а также от мочи и пота ощущается сладковатый печеночный запах - «печеночное зловоние», связанный с выделением метилмеркаптана, образующегося в результате нарушения обмена метионина; нередко при осмотре обращают на себя внимание признаки геморрагического диатеза - кровотечение из носа, десен, кожные крово излияния. Температура тела больного в терминальном периоде - ниже нормы. Печень может оставаться увеличенной или уменьша ется. Желтуха усиливается. Лабораторные исследования показы вают умеренную анемию, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, низкое Количество тромбоцитов, фибриногена, удлинение тромбинового времени, резкое нарушение функциональных проб печени, повыше ние уровня билирубина, возрастает содержание остаточного азота и аммиака в сыворотке, что свидетельствует о вторичном поражении почек. Развивается гипонатриемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз.
Печеночная недостаточность - лечение
При развитии острой печеночной недостаточности очень важно интенсивными лечебными мероприятиями поддержать жизнь больного в течение критического периода. Назначают слабительные, очистительные клизмы. Для обезвреживания аммиака в крови внутривенно вводят в большом количестве жидкость, глютаминовую кислоту, глюкозу, кокарбоксилазу, витамины В б, B 12, панангин.
Проводят оксигенотерапию. При психомоторном возбуждении применяют седуксен, хлоралгидрат. В случае развития метаболического ацидоза вводят раствор гидрокарбоната натрия, а при алкалозе - калий.
Глюкокортикостроидные гормоны назначают в больших дозах: преднизолон в стадии прекомы до 120 мг/сут, внутривенно капельно, в стадии комы 200 мг/сут. Категорически противопоказано назначение мочегонных препаратов. С целью борьбы с печеночной недостаточностью проводят перитонеальный гемодиализ, плазмаферез. При выведении больного из коматозного состояния в дальнейшем проводится интенсивная терапия основного заболевания.
При хронической печеночной недостаточности проводят лечение основного заболевания и симптоматическую терапию.
