Ранения глаз могут быть непроникающими, проникающими и сквозными. В зависимости от вида ранения хирургию при ранениях глаз можно разделить на следующие основные моменты:
1. Небольшие повреждения:
1.1 Инородные тела и разрывы тканей конъюнктивы:
Конъюнктивальный мешок обильно промывают стерильным физиологическим раствором или водой и извлекают все инородные тела. После заживления не проникающих повреждений конъюнктивы, в конъюнктивальный мешок закапывают 1 % раствор хлорамфеникола 4 раза в день. Ватно-марлевая подушечка не требуется, так как если конъюнктивальный мешок закрыт, то он является идеальным инкубатором для развития микроорганизмов.
1.2 Инородные вещества роговицы и/или ссадины роговицы:
В глаз закапывают две капли местного анестетика, такого как 0,5 % раствор хлоргидрата тетракаина. Инородные тела извлекают кончиком большой стерильной иглы, при этом стержень инструмента должен быть направлен к роговице по касательной. Из язвочки, образовавшейся после этой процедуры, удаляют всю ржавчину, так как она может привести к образованию ссадины роговицы. Ссадины роговицы лучше обнаруживаются после закапывания флюоресцина или применения флюоресциновой полоски. Ссадину, возникшую в результате травмы или удаления инородного тела, обрабатывают несколькими каплями таких мидриатических средств, как 1 % раствор гиосцина, гоматропина или циклопентолата и несколькими каплями антибиотика, например 1 % раствором хло-рамфеникола. Подобный способ лечения позволяет уменьшить боль, обусловленную ресничным спазмом, предотвратить развитие инфекции и снизить возможность развития вторичного ирита. На глаз накладывают ватно-марлевую подушечку. Состояние ссадины контролируют с помощью окрашивания флюоресцином, выполняемым через каждые 24 ч до исчезновения окрашивания ссадины. После этого использование ватно-марлевой подушечки прекращают. Лечение продолжают в течение одной недели, закапывая капли антибиотика 3 раза в день.
1.3 Гипема:
Кровь в передней камере глаза обнаруживают примерно в 15 % повреждений глаз. Гипема возникает гораздо чаще при непроникающих, нежели при проникающих повреждениях. Опасность гипемы состоит в том, что через три-пять дней после повреждения отмечается тенденция к повторному кровотечению; между тем, вторичное кровотечение нередко опаснее первоначального, так как может привести к тотальной гипеме, вторичной глаукоме и окрашиванию роговицы кровью.
Подобное развитие событий предотвращают с помощью следующих мероприятий:
- Соблюдения постельного режима,
- Применения таких мидриатических средств, как 1 % раствор
гоматропина или 1 % раствор гиосцина, препятствующих движению зрачка,
- Применения глазных капель хлорамфеникола,
- Наложения ватно-марлевых подушечек на оба глаза!
2. Крупные повреждения:
2.1 Разрывы тканей века:
Лечение предпринимают только при наличии тонких инструментов и шовного материала. Необходимо соблюдать следующие основные принципы техники хирургической пластики:
а) Обильное промывание раны.
б) Минимальное иссечение мертвой ткани.
в) Анатомичное восстановление края века в два слоя:
1/ наложение первоначального шва - 5/0 или 6/0, между краем ресниц и кожно-слизистой каймой края века - серой линией;
2/ наложение узловых швов из хромово-кетгутовых или дексоновых нитей - 6/0 или 5/0, на конъюнктивальный хрящ века, с погружением узелков в толщу тканей, в том случае, если доступ осуществляется через вывернутое веко;
3/ наложение узловых швов из шелковой, нейлоновой или дексоновой нити - 7/0 или 6/0, с использованием маленьких стежков у кожно-слизистой каймы и для кожи.
г) При значительном дефекте ткани с обнажением роговицы, временное закрытие можно обеспечить путем сближения краев раны за счет местных тканей. На оставшуюся обнаженной роговицу следует непрерывно накладывать слой хлорамфениколовой мази.
2.2 Раны роговицы:
Раны роговицы ушивают, переднюю камеру видоизменяют.
Огромную помощь хирургу во время операции оказывает применение увеличительной оптики любого типа. При разрывах, как роговицы, так и склеры, восстановление роговицы осуществляют в первую очередь. Используют шовный материал из тончайших шелковых или дексоновых нитей - натуральный шелк 8/0, дексон 6/0 или 7/0, и тончайший инструментарий, имеющиеся в наличии. Первый шов накладывают только после тщательного выравнивания краев раны. Разрывы, обнаруженные на лимбе - корнеосклеральной кайме, выравнивают и зашивают в первую очередь. Вслед за этим зашивают роговицу и в последнюю очередь - склеру. Пристальное внимание к ориентирам на лимбе помогает осуществить правильное выравнивание. Изогнутую иглу вводят в ткани почти перпендикулярно на расстоянии около 2 мм от края раны и продвигают на глубину до половины стромы, откуда иглу направляют горизонтально к краю раны. Игла должна проникнуть в другой край раны на глубину до половины стромы и выйти из роговицы на расстоянии 2 мм от края раны. Узловые швы накладывают через каждые 2 мм. Затем шов надо перевернуть с таким расчетом, чтобы узел погрузился в толщу ткани.
На зияющие раны роговицы, которые нельзя закрыть путем непосредственного ее сшивания, накладывают конъюнктивалъный лоскут. Наилучшая техника состоит в наложении тотального кисетного лоскута. Желательно, чтобы роговица была иссечена вблизи лимба и чтобы надрез был обширным, позволял протянуть лоскут над роговицей без напряжения.
2.3 Ранения склеры:
Ранения склеры закрывают аналогичным образом, накладывая бесцветные швы.
Зияющие ранения склеры ушивают и закрывают конъюнктиваль-ным лоскутом.
2.4 Пролабирование ткани сосудистой оболочки, капсулы стекловидного тела или хрусталика:
Иссечение проводят острыми ножницами, а роговицу или склеру закрывают вышеописанным способом.
2.5 Иссечение глаза:
Иссечение проводят только в случае полной деструкции глазного яблока, обусловленной повреждением; обычно это наступает вследствие обширных разрывов тканей роговицы и склеры, сочетающихся либо с пролабированием, либо с потерей внутриглазного содержимого.
Полную эксцизию глазного яблока путем рассечения зрительного нерва проводить не следует, так как в прошлом это приводило к развитию менингита со смертельным исходом.
Если иссечение глаза показано на ранней стадии, необходимо произвести полную эвисцерацию содержимого глаза. Операцию выполняют следующим образом:
В склере делают разрез на весьма близком расстоянии от ее соединения с роговицей, продолжают его на полную толщину кожи вокруг корнеосклеральной каймы и затем извлекают содержимое глаза.
Необходимо извлечь все содержимое глаза. Это обеспечивается осторожным выскабливанием.
Для достижения гемостаза в полость закладывают тампон, смоченный теплым физиологическим раствором.
Необходимо помнить, что все прободные ранения глаза относятся к числу тяжелых или особо тяжелых повреждений, так как чреваты многими осложнениями, а значит требуют к себе тщательного внимания мед персонала.