Хронический бронхит - симптомы и лечение у взрослых

Хронический бронхит - диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, возникающее вследствие неизлеченного острого бронхита, или с самого начала развивающееся медленно, постепенно, как хроническое заболевание.

О хроническом характере процесса принято говорить в том случае, если кашель с мокротой продолжается не менее 3 мес в году в течение 2 лет подряд, при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов, легких, которые могли бы вызвать эти симптомы.

Хронический  бронхит относится к числу распространенных заболеваний. В настоящее время им, поражено от 3 до 10% взрослого населения промышленно развитых стран. Мужчины болеют в 5-6 раз чаще женщин.

Причины хронического бронхита

Основной причиной заболевания является длительное воздействие на слизистую оболочку бронхов различных вредных факторов - курение, домашняя и производственная пыль, газ и рецидивирующей респираторной инфекции - респираторные вирусы, пневмококки, палочки Пфейфера. Предрасполагающими факторами служат хронические воспалительные и нагноительные процессы в легких, хронические очаги инфекции в верхних дыхательных путях, переохлаждение, алкоголь, снижение реактивности организма и наследственность.

Под влиянием различных примесей вдыхаемого воздуха образуются гипертрофия и гиперфункция бронхиальных желез с повышением секреции слизи. При этом происходит изменения состава секрета, значительное увеличение в нем кислых мукополисахаридов, что повышает вязкость, эластичность мокроты. В таких условиях реснитчатый эпителий не обеспечивает опорожнения бронхиального дерева. Это ведет к застою слизи.

В норме мукоцилиарный аппарат трахеи и бронхов участвует в обеспечении барьерной функции легких и представлен слизистой оболочкой, в которой имеются реснитчатый эпителий и секреторные клетки.

Содержащаяся в воздухе пыль оседает в полости носа, придаточных пазухах и носоглотке. Пыль и бактерии прилипают к слизи, поверхностный слой которой постоянно обновляется. За сутки у человека выделяется около 100 мл незаметно заглатывающейся слизи. Длительная гипертрофия слизистых желез приводит к истощению мукоцилиарного аппарата бронхов, дистрофии и.атрофии реснитчатого эпителия. Нарушение дренажной функции бронхов способствует вторичному развитию внутрибронхиальной инфекции, обычно протекающей с периодическими обострениями в результате неблагоприятных погодных условий, охлаждений, заражения вирусной инфекцией.

Заболевание часто начинается с поражения крупных бронхов. а затем процесс распространяется на мелкие, что приводит к бронхиальной обструкции. Главную роль в ее механизме играют воспалительный отек, бронхоспазм, экспираторный коллапс, вызванный изменениями механических свойств паренхимы легкого, избыточное скопление слизи, стенозирование бронхов. Обструкция мелких бронхов приводит к перерастяжению альвеол на выдохе и нарушению эластических структур альвеолярных стенок, а также появлению гиповентилируемых и полностью невентилируемых зон. Проходящая через них кровь не оксигенируется, развивается артериальная гипоксемия, сопровождающаяся спазмом легочных артериол, возникает прекапиллярная легочная гипертензия. Исход хронического воспаления бронхов - склероз бронхиальной стенки, перибронхиальный склероз, атрофия желез, мыщц, эластических волокон, хрящей. Возможно стенозирование просвета бронха и его расширение с образованием бронхоэктазов.

В ранней стадии - заболевания слизистая оболочка полнокровна, синюшна, местами гипертрофирована, слизистые железы находятся в состоянии гиперплазии. В дальнейшем воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои, на месте которых образуется рубцовая ткань; наступает атрофия слизистой оболочки и хрящевых пластинок. В местах истончения стенки бронхов постепенно происходит расширение их просвета и образуется бронхоэктаз. В процесс может вовлекаться и перибронхиальная ткань с последующим развитием интерстициальной пневмонии. Постепенно атрофируются межальвеолярные перегородки и развивается эмфизема легких, уменьшается число капилляров легочной артерии; к легочной недостаточности могут присоединяться гипертрофия мышцы правого желудочка и сердечная правожелудочковая недостаточность.

Симптомы хронического бронхита

Клиническая картина хронического бронхита зависит от обширности распространения воспаления по бронхам, глубины поражения бронхиальной стенки, калибра пораженных бронхов. Основные симптомы болезни - кашель, выделение мокроты и одышка. В начале заболевания кашель обычно возникает по утрам, вскоре, после пробуждения больного и сопровождается отделением небольшого количества мокроты. Такой характерный кашель обусловлен суточным ритмом мукоцилиарного транспорта, недостаточность которого проявляется только ночью.

Кашель усиливается в холодное и сырое время года, а в теплые, сухие летние дни может полностью прекращаться; иногда он возникает только при обострении заболевания, а в периоды ремиссии многие годы может полностью отсутствовать. В дальнейшем кашель постепенно нарастает и отмечается в течение всего дня и ночью.

При активном воспалении чувствительность рефлексогенных зон слизистой оболочки бронхов повышается и обострение бронхита сопровождается надсадным, лающим, мучительным и нередко приступообразным кашлем, который сопровождается небольшим количеством мокроты или вовсе не завершается ее отделением, что приводит к коллапсу и задержке слизи. Такой малопродуктивный кашель чаще наблюдается по утрам и сопровождается сильными болями в области межреберных и прямых мышц живота. Его следствием являются вентиляционные нарушения, способствующие развитию эмфиземы легких и бронхоэктазов, а в дальнейшем приводящие к сердечной недостаточности.

Выделение мокроты - существенный симптом хронического бронхита. Однако в отдельных случаях он протекает без этого признака - «сухой» бронхит.

В ранних стадиях хронического бронхита выделяется скудная мокрота, которая может быть слизистой, светлой, иногда окрашенной в серый или черный цвет, что зависит от примеси табачного дыма и различной пыли. В дальнейшем появляется слизисто-гнойная, иногда с прожилками алой крови, а затем гнойная мокрота.

Количество ее обычно не превышает 50 мл в сут, но при гнойном бронхите с формированием бронхоэктазов может быть всегда значительным. По мере прогрессирования заболевания и вовлечения в процесс мелких бронхов наступает выраженное нарушение легочной вентиляции и бронхиальной проходимости - обструктивный бронхит: с развитием одышки. В начале заболевания одышка беспокоит по утрам и при физической нагрузке, уменьшается после откашливания мокроты, но иногда резко усиливается после приступов кашля. В дальнейшем одышка становится более выраженной и отмечается даже в покое. Степень ее зависит от локализации воспалительного процесса и обратимости морфологических изменений.

На ранних стадиях хронического бронхита - осмотр, пальпация и перкуссия грудной клетки изменений не выявляют. При тяжелой форме патологического процесса вследствие присоединения пневмосклероза, эмфиземы легких при осмотре можно отметить активное участие в акте дыхания вспомогательных мышц, набухание шейных вен и цианоз. При перкуссии над легкими в этом случае определяется коробочный звук, подвижность нижнего края легких ограничена. При аускультации - удлинение выдоха, жесткое дыхание. При развитии эмфиземы легких дыхание становится ослабленным - «ватное» дыхание.

Обычно при хроническом бронхите выслушиваются сухие хрипы, обусловленные вязкой мокротой в бронхиальном дереве. Иногда при ее наличии слышны влажные хрипы, характер которых зависит от калибра бронхов.

При неосложненном хроническом бронхите в других органах и системах отклонений от нормы не отмечается. Температура бывает нормальной или субфебрильной.

При рентгенологическом исследовании у большинства больных изменения в легких также отсутствуют. Только развитие перибронхита и заполнение просвета мелких бронхов секретом вызывает диффузное неравномерное усиление легочного рисунка и деформацию бронхов.

С помощью бронхоскопии определяют эндобронхиалыные признаки воспалительного процесса и оценивают их выраженность, а также различные формы болезни - гипертрофический, гнойный, строфический, фибринозно-язвенный, геморрагический эндобронхиты, изменения конфигурации и уменьшение просветов бронхов, производят прицельную биопсию, взяв бронхиальное выделяемое Для бактериологического исследования.

Только при обострении гнойного бронхита в крови увеличивается количество нейтрофильных лейкоцитов и повышается СОЭ. Большое значение имеет микроскопическое, цитологическое и биохимическое исследования мокроты. При выраженном обострении хронического бронхита наблюдается слизисто-гнойная или гнойная мокрота. При микроскопическом обследовании обнаруживаются нейтрофильные лейкоциты, эритроциты, обильная кокковая флора, повышенное содержание кислых мукополисахарпдов, усиливающих вязкость мокроты, снижение лизоцима и т. д.

Симптомы астматического бронхита отличаются периодическим появлением одышки, связанной в основном с бронхоспазмоз. Обратимое или частично обратимое усиление обструкции бывает связано с неблагоприятными погодными условиями, охлаждением, контактом с полютантами и др.

Прогрессирующее течение бронхита может прерываться длительными ремиссиями, особенно, после эффективной терапии и правильно проведенных реабилитационных мероприятий. Обострение болезни возникает под влиянием охлаждения, при воздействии различных инфекций, в частности, гриппа, при наличии неблагоприятных профессиональных факторов и т. д. По мере прогрессирования развивается эмфизема легких, дыхательная недостаточность, гипертензия малого круга кровообращения и хроническое легочное сердце. Повторные бронхиты и перибронхиты приводят к образованию бронхоэктазов и нередко к пневмонии.

Важными критериями диагноза, выбора адекватной терапии, определения ее эффективности и прогноза при хроническом бронхите служат симптомы нарушения бронхиальной проходимости - бронхиальной обструкции: одышка при физической нагрузке и выходе из теплого помещения на холод; выделение мокроты после длительного утомительного кашля; наличие свистящих сухих хрипов на формированном выдохе; удлинение фазы выдоха; данные методов функциональной диагностики.

Диагностика хронического бронхита

Первичный хронический бронхит следует дифференцировать от других заболеваний, сопровождающихся вторичным бронхитом - рак, бронхоэктазия, инфекционно-аллергическая форма бронхиальной астмы, туберкулез» хроническая пневмония, которые обусловливают длительный кашель и одышку.

В отличие от хронических пневмоний хронический бронхит - диффузное заболевание с постепенным развитием распространенной бронхиальной обструкции и нередко эмфиземы, дыхательной недостаточности и легочной гипертензии - хронического легочного сердца. Рентгенологические изменения носят также диффузный характер: перибронхиальный склероз, повышение прозрачности легких в связи с эмфиземой, расширение ветвей легочной артерии. От бронхиальной астмы хронический бронхит отличается отсутствием приступов удушья.    

Дифференциальный диагноз хронического бронхита и туберкулеза легких основаны на наличии или отсутствии признаков туберкулезной интоксикации, микобактерий туберкулеза в мокроте, данных рентгенологического и бронхоскопического исследований, туберкулиновых проб. Очень важно ранее распознавание рака легкого на фоне хронического бронхита. Надсадный кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке являются признаками, подозрительными в отношении опухоли и требуют срочного рентгенологического и бронхографического исследования. Необходимо провести цитологический анализ мокроты и содержимого бронхов на атипичные клетки.

Диагностика необструктивного, обструктивного и астматического бронхита строится на клинической оценке феномена одышки и состояния функции внешнего дыхания, регистрируемого по спирограмме: при необструктивном бронхите одышки нет, функция внешнего дыхания в пределах нормы, при обструктивном - наблюдаются одышка при физической нагрузке, стойкие обструктивные нарушения вентиляции, толерантность к физической нагрузке снижена. При астматическом бронхите одышка не характерна, толерантность к физической нагрузке не снижена, обструктивные нарушения имеют переходящий характер.

Лечение хронического бронхита

Лечение хронического бронхита - должно быть комплексное, включающее медикаментозные средства, физиотерапевтические процедуры, эндобронхиальную санацию и лечебную физкультуру. Зависит оно от выраженности общих симптомов, характера мокроты, отсутствия или наличия обструкции. Если заболевание не сопровождается обструкцией с выделением гнойной мокроты и повышением температуры, то достаточно симптоматического лечения, направленного на улучшение выделения мокроты. В период обострений показан полупостельный режим в домашних условиях, при выраженной обструкции - госпитализация в стационар.

Необходимо устранить воздействие неспецифических факторов - курение, запыленность и загазованность рабочего помещения, охлаждение, алкоголь, определить режим и диету.

При обострении медикаментозное лечение направлено на подавление инфекции, стимулирование эвакуации мокроты, восстановление бронхиальной проходимости. Из антибактериальных средств, для лечения бронхита у взрослых, преимущественно используют: внутримышечно бензилпенициллин натриевую соль по 300 000 - 500 000 ЕД 4-6 раз в сут, тетрациклин, олететрин, ампициллин по 1,5-2,0 г, левомицетин по 1,5-2,0 г, рондомицин по 0,8-1,2 г.

При тяжелом течении болезни целесообразно внутривенное введение морфоциклина по 150 000 ЕД 2 раза в сут. Антибактериальное лечение можно сочетать с сульфаниламидными препаратами пролонгированного действия: сульфадиметоксин по 2,0 г в день, а затем однократно по 1,0 г в сут или бактрим - бисептол по 2 таблетки 2 раза в день. Курс лечения антибактериальными средствами продолжать около 7-12 дней. Показаны ингаляции фитонцидов: готовый сок чеснока или лука смешивают с 0,25% раствором новокаина или физиологического раствора - 1 часть сока на 2 или 3 части растворителя. Ингаляцию проводят 2 раза в день.

Для улучшения бронхиальной проходимости применяют отхаркивающие, муколитические и бронхоспазмолитические препараты - йодид калия, настой термопсиса, корень алтея, листья мать и мачехи, подорожник. Протеолитические ферменты - трипсин, химотрипсин, хитопсин уменьшают вязкость мокроты, но в настоящее время применяются все реже в связи с угрозой кровохарканья и развития аллергических реакций. Ацетилцистенн - мукомнст, мукосольвин, флуимуцил вызывает разжижение мокроты. Применяют его в виде аэрозоли 20% раствора по 3-5 мл 2-3 раза в день.

Бронхиальный дренаж улучшается при использовании мукорегуляторов, влияющих как на секрет, так и на синтез гликопротеидов в бронхиальном эпителии - бромгексин, или бисольвон по 2 таблетки 3-4 раза в день. В аэрозолях применяют бронхолитики для предупреждения бронхоспазма и усиления эффекта. При выраженных явлениях бронхиальной обструкции используются ацетилсалициловая кислота, антигистаминные препараты - супрастин, диазолин, этимизол - по 0,05-0,1 г 2 раза в день в течение 1 мес.

В период выраженного обострения заболевания с целью противовоспалительного действия и улучшения кровообращения в бронхолегочной системе, наряду с медикаментозной терапией применяется физиотерапевтическое лечение: электрическое поле УВЧ, индуктотермия, СМВ-и ДМВ-терапия - 10-15 мин ежедневно или через день, курс лечения - 10 процедур, а также электрофорез иода или кальция и йода на грудную клетку. Для очищения просвета бронха от слизи. восстановления функции мерцательного эпителия и улучшения дренажной функции бронхов назначают ингаляции солей, оснований и ферментов: 1-2% растворы натрия хлорида, натрия гидрокарбоната, аммония хлорида, 3% раствора калия йодида, трипсин. химотрипсин, панкреатин в физиологическом растворе, дезоксирибонуклеазу - 5-25 мг в 20% водном растворе глицерина.

Для непосредственного подведения антимикробных средств к очагу воспаления назначают ингаляции антибиотиков - выбор их зависит от чувствительности к ним микрофлоры мокроты и индивидуальной переносимости, сульфаниламидов - 5-10% растворы норсульфазола и этазола, антисептиков - фурацилин - 1:5000, 0,1% раствор риванола +0,5 мг 2% раствора борной кислоты, фитонцидов - растворы свежего лука, чеснока в разведении 1:30, 1:50, 1:100, настой листьев эвкалипта 1-2 капли на 5-10 мг смеси.

В период ремиссии для повышения общей реактивности организма, рассасывания воспалительных изменений, улучшения трофики и уменьшения бронхоспазма назначают общее УФ-облучение, электрофорез йода, кальция, меди, гепарина, аскорбиновой кислоты, лидазы, алоэ, а также дыхательную гимнастику и массаж грудной клетки. При бронхите с астматическим компонентом ингалируют бронхорасширяющие средства: В-адреностимуляторы - алупент, сальбутамол, астмопент, изадрин, беротек, холинолитики - астматол, астматин, атровент. Применяются также миотропные спазмолитики - эуфиллин, теофиллин.

Санаторно-курортное лечение проводят только в период ремиссии.

Профилактика хронических бронхитов, прежде всего, сводится к тщательному лечению тех заболеваний, при которых возникают вторичные, сопутствующие бронхиты - лечение пневмосклерозов, туберкулеза, заболеваний сердечно-сосудистой системы к др. Ведущее значение имеет закаливание организма путем применения ЛФК, гидротерапевтических процедур - обтирания, обмывания, души и спортивных упражнений, а также санация носо-глотки и верхних дыхательных путей, откуда может наступать инфекция. Большое значение имеет оздоровление труда и быта, запрещение курения, борьба с алкоголизмом и другими факторами, снижающими защитные функции организма.

Прогноз хронического бронхита в основном благоприятный, но полного излечения обычно не наблюдается, так как каждое обострение процесса снова ухудшает состояние больного. При вторичных сопутствующих бронхитах прогноз определяется течением основного заболевания.

В ранней стадии заболевания при отсутствии выраженной эмфиземы легких трудоспособность сохранена. Больным противопоказана работа, требующая значительного напряжения дыхательных органов и связанная с влиянием неблагоприятных метеорологических факторов, вдыханием пыли и воздействием бронхо- и пульмонотропных ядов. В случае необходимости дается соответствующая рекомендация о переводе на другую работу.

При наличии хронической интоксикации дыхательной недостаточности, а также влияния неблагоприятных производственных факторов больным в этой стадии заболевания дают инвалидность III группы.

Диспансеризацию проводят 2 раза в год, причем один раз с полным клиническим обследованием - анализ крови, мочи, мокроты, рентгеноскопия органов грудной клетки, спирография. Показаны амбулаторное и стационарное лечения, реабилитация в санаторных условиях.