Ранения в живот очень и очень распространенное явление, так примерно у 8-10 % раненых, доставленных в полевой госпиталь живыми, регистрируются повреждения живота. При продолжительных перевозках эта цифра может быть гораздо ниже. Высокоскоростные винтовочные и пулеметные пули, а также осколки снарядов и дробинки из дробовиков, поражающие на близком расстоянии, вызывают обширные повреждения, особенно паренхиматозных органов. Такие повреждения почти всегда вызывают мгновенную смерть. Следовательно, большинство повреждений живота происходят в результате поражения низкоскоростными снарядами, включая повреждения, вызванные костными отломками вследствие переломов рядом с брюшной полостью. Тяжесть ранения зависит от того, сколько органов живота и какие именно были поражены. От 25 до 40 % ранений живота сочетаются с повреждениями грудной клетки, а 5 % ранений проникают в промежность, ягодицы или бедра.
В принципе, необходимо проводить ревизию всех проникающих ранений живота: смертность при лапаротомии с отрицательными результатами невысока; между тем, если рана живота не прооперирована, это чаще всего приводит к летальному исходу.
Прогноз зависит от трех факторов:
1. Вид повреждающего агента - ножевое, огнестрельное - пулевое, осколочное
2. Типа огнестрельного оружия, т. е. от того, является ли оно низко- или высокоскоростным
3. Пораженных органов и их числа
4. Времени, прошедшего с момента получения повреждения.
Любое ранение в живот требует следующих незамедлительных мероприятий:
1. Провести тщательное обследование живота, используя поверхностную и глубокую пальпацию
2. Отметить число ран. Если больной получил травму вследствие разрыва мины или действия осколков снаряда, чаще всего бывает несколько ран
3. На основании локализации ран, попытаться установить, какие органы повреждены
4. Проявлять особую осторожность в отношении повреждения нижних отделов грудной клетки и повреждений промежности и ягодиц, так как они могут задеть брюшную полость
5. Следует помнить, что у больного может оказаться закрытое повреждение живота, вызванное тупой травмой, т. е. пострадавший мог быть поражен взрывом, часто приводящим к разрыву печени или селезенки. Иногда взрывная волна может вызвать разрыв внутренних органов, содержащих воздух, без каких-либо внешних признаков травмы.
Мероприятия при ранении в живот
1. Наличие полноценной системы для внутривенных вливаний с трубками большого диаметра. Если раненый находится в тяжелом состоянии, может потребоваться несколько систем, которые при возможности используют для внутривенных вливаний в верхние конечности.
2. Введение мочевого катетера для определения объема выделения мочи. С помощью этого мероприятия можно также выявить незамеченные повреждения мочеполовых органов.
3. Использование назогастрального зонда. Это предотвращает расширение желудка и позволяет избежать аспирации его содержимого в легкие.
4. Традиционное лечение антибиотиками: вводят пенициллин в сочетании с метронидазолом и хлорамфениколом. Если при хирургическом обследовании не обнаружено повреждения толстой кишки, с введением метронидазола можно повременить. У раненых, не находящихся в состоянии шока, применяют метронидазол в свечах, но в большинстве случаев препарат вводят внутривенно.
Лишь в редких случаях лечение продолжается более 5 дней, даже если речь идет о тяжелораненых.
5. При наличии рентгеновского оборудования, важно установить расположение раневого канала, но проведение рентгенологического исследования не должно задерживать лечение раненого, нуждающегося в срочном хирургическом вмешательстве.
Как только позволит состояние пострадавшего, следует как можно быстрее произвести лапаротомию, поскольку фактор времени играет жизненно важную роль. По мере увеличения интервала между получением травмы и операцией, частота смертности и заболеваемости возрастают.
В первую очередь принимают меры в отношении больных с внутрибрюшным кровотечением, находящихся в состоянии шока, а затем лечат больных, имеющих лишь повреждения тонкого кишечника. Оба состояния, тем не менее, представляют собой потенциальную смертельную опасность.
Самое серьезное беспокойство должно вызывать кровотечение. Как правило, его можно распознать уже на ранней стадии на основании боли в животе, ригидности мышц, отсутствия кишечных звуков, вздутия и нарастания шока.
Реанимацию проводят ранее описанными способами, после чего пострадавшего увозят в операционную. На реанимацию, предшествующую хирургическому вмешательству, нельзя тратить более двух часов.
В самую первую очередь занимаются больными, находящимися в состоянии шока, вызванного кровотечением, которое можно устранить только путем хирургического лечения. Как только кровотечение остановлено, наступает время для проведения дальнейших реанимационных мероприятий.