Проникающие ранения грудной клетки

Проникающие ранения груди могут оказывать серьезное воздействие на дыхание, если повреждены легкие. Могут быть также повреждены сердце и органы средостения. Такие ранения груди всегда сопровождаются пневмотораксом, который может быть большим или малым, но обычно закрытым, и в большинстве случаев возможен гемоторакс.

При проникающем ранении груди может образоваться открытая рана. Это создает открытый пневмоторакс, при котором воздух, проходящий внутрь плевральной полости и выходящий из нее, образуя пузырьки в крови, вытекающей из раны, создает характерный сосущий или свистящий шум. Такие ранения груди обычно называют «сосущими ранами груди», в результате которых могут произойти тяжелые физиологические изменения, приводящие к быстрой гибели, если лечение не будет проведено без промедления.

Для оказания первой помощи при таких ранениях, необходимо наложить повязку на рану, свести к минимуму физиологические изменения и дать возможность сохранившемуся, неповрежденному легкому нормально функционировать.

На открытую сосущую рану груди необходимо наложить воздухонепроницаемую повязку.

Ее можно сделать из влажной марли, сложенной в несколько слоев, надежно закрепленной на месте; если имеется марля, пропитанная парафином, ее можно наложить поверх предыдущей повязки, что даст большой эффект.

Напряженный пневмоторакс иногда бывает результатом проникающего ранения или травмы от взрывной волны. Чаще всего он имеет место при наложении на сосущую рану груди окклюзионной повязки, что следует предвидеть. Напряженный пневмоторакс требует неотложной помощи, и с ним можно справиться путем введения плевральной дренажной трубки болыиого диаметра, соединенной с клапаном односторонней проводимости типа Heimlich. Дренаж вводится во втором межреберье по среднеключичной линии. При отсутствии трубки, напряженный пневмоторакс можно уменьшить с помощью иглы большого диаметра, в таких случаях, можно сделать лепестковый клапан из пальца резиновой перчатки.
При закрытой травме с множественными переломами ребер, может образоваться нестабильный сегмент грудной стенки, называемый флотирующим, вызывая парадоксальное дыхание. Физиологические изменения при такой травме можно свести к минимуму, крепко зафиксировав лейкопластырем поврежденный сегмент грудной стенки, осторожно уложив пострадавшего так, чтобы поврежденный сегмент был прижат к поверхности земли, носилок или койки. Однако, следует заметить, что физиологические нарушения возникают скорее всего из-за ушиба легкого и ухудшения его функции, а не из-за парадоксального дыхания.

Всех пострадавших с грудными травмами следует транспортировать неповрежденной стороной вверх, чтобы обеспечить оптимальную вентиляцию здорового легкого.

Проникающие ранения грудной клетки составляют 15 - 20 % всех боевых ранений. Многие раненые, прежде чем их доставят на этап медицинской помощи, умирают в результате повреждений сердца или крупных сосудов. Можно с уверенностью предположить, что во фронтовых госпиталях 7-10 % боевых ранений составят повреждения груди.

Практически все пострадавшие с повреждениями груди подлежат госпитализации: 10-15 % этих ранений представляют собой изолированные повреждения грудной стенки, 80 - 85 % пострадавших имеют внутригрудные повреждения, а 2 - 5 % - размозжения или контузии.

Восстановлению адекватной вентиляции легких отдается абсолютное предпочтение перед всеми другими терапевтическими мероприятиями. Критическим моментом может оказаться и кровотечение. В связи с этим, лечение пострадавшего должно быть нацелено на восстановление нормальных физиологических функций.

Первичное лечение более 90 % всех повреждений груди осуществляют с помощью консервативных мероприятий, не прибегая к торакотомии.

Соответствующее интенсивное лечение шока препятствует развитию посттравматических осложнений или сводит их к минимуму.

Когда повреждены дыхательные пути и крупная легочная вена, и если они сообщаются между собой, может возникнуть воздушная эмболия, если давление в дыхательных путях превышает давление в вене. При нормальной спонтанной вентиляции легких этого не наблюдается, но когда вентиляция происходит под давлением, может возникнуть эмболия. При проникающей травме легких использовать положительное давление следует с осторожностью.

Данные лабораторного анализа не добавляют практически ничего к оценке пострадавшего.
Первоначальная рентгенография обладает малой информативностью.

Ранения грудной клетки у большинства раненых сопровождаются гемотораксом или гемопневмотораксом. Хирургическое вмешательство, с целью остановки кровотечения, необходимо лишь в редких случаях. Кровотечение из легочной паренхимы прекращается спонтанно. Кровотечение будет продолжаться только при разрыве крупного прикорневого сосуда, межреберной или внутренней артерии молочной железы, подключичной вены или артерии, что требует хирургического вмешательства для его остановки.

У больных с повреждением диафрагмы источник продолжающегося кровотечения чаще всего находится внутри живота. Примерно у половины таких больных причиной геморрагического шока является внутрибрюшинное повреждение.

Восстанавливать кровообращение начинают с использования кристаллоидов, таких как лактатный раствор Рингера. Переливание крови проводят по показаниям. Усиленная реанимация пострадавших с помощью кристаллоидов не вызывает увеличение отека легких. Применение коллоидных растворов не имеет явных преимуществ, а реанимация с применением альбумина при гиповолемическом шоке противопоказана.

Необходимо: Как можно быстрее следует произвести дренирование плевральной полости.

В связи с высокой частотой осложнений торакоцентез лечении острого гемоторакса применять не следует.